Đánh giá kết quả điều trị co rút gân gót bằng PP phẫu thuật làm dài gân

 

1. Đặt vấn đề: Co rút gân gót (gân achilles) là bệnh lý khá thường gặp ở bàn chân. Nó gây nên biến dạng điển hình của bàn chân ngựa, còn gọi là bàn chân thuổng (Equinus) và là một trong ba biến dạng cơ bản của bàn chân khoèo, có thẻ do bẩm sinh hoặc mắc phải.

Gân gót đóng vai trò quan trọng trong chức năng đi đứng, chạy, nhảy, cho nên khi bị co rút gân gót sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng di chuyển của bệnh nhân, về lâu dài sẽ gây nên biến dạng xương, khớp, dây chằng vùng cổ, bàn chân, lệch vẹo cột sống, khung chậu...Có nhiều phương pháp điều trị được các tác giả đề nghị, tùy thuộc vào tuổi, mức độ co rút, biến dạng... như Z-plasty gân gót theo phương pháp Zatsepin, làm dài gân theo White & Green, hay cắt ngầm gân gót theo phương pháp của GS Nguyễn Văn Nhân...

Vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả điều trị co rút gân gót bằng phương pháp phẫu thuật làm dài gân” nhằm mục đích:

+  Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho từng thể bệnh.

+  Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Đối tượng: 32 bệnh nhân bị co rút gân gót do các nguyên nhân khác nhau được phẫu thuật làm dài gân.

2.2.2.     Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu không so sánh và theo rõi dọc.

        Nghiên cứu chung: tuổi, giới, nguyên nhân, thời gian mắc bệnh.

Nghiên cứu về lâm sàng:

* Tiêu chuẩn chọn bệnh:

                        - Co rút gân gót đơn thuần hay phối hợp, hạn chế cơ năng.

                        - Góc chày - gót > 1100

            * Bệnh nhân không thuộc nhóm nghiên cứư:

                        - Kéo dài gân kết hợp đóng cứng khớp cổ chân.

                        - Góc chày - gót < 900     

            * Khám lâm sàng:

                        - Mắc một hoặc cả 2 chân, các dị tật phối hợp.

                        - Khả năng đi lại, đứng trên chân bệnh và dáng đi.

            - Đo góc chày- gót (thuổng), biên độ gấp duỗi chủ động và thụ động. Bình thường tư thế cơ năng 1200, biên độ gấp duỗi 300 - 00 - 500. Gấp gan chân (duỗi mu chân) từ 00 - 40-450, gấp mu chân (duỗi gan chân) từ 00 - 200 -300

    2.2.3. Nghiên cứu trên X-quang: đánh giá sự thay đổi cấu trúc khối xương cổ chân trên bệnh nhân bàn chân thuổng.

     2.2.4. Nghiên cứu trước mổ:

            2.2.4.1. Chỉ định phẫu thuật:

            * Kéo dài gân gót đơn thuần:

                        - Bàn chân thuổng có góc chày- gót > 1100 .

                        - Dáng đi nhón gót.

            * Kéo dài gân gót kết hợp cắt cân gan chân, có thể kết hợp kéo dài gân cơ chày sau, hoặc cơ gấp ngón chân cái dài.

                        - Bàn chân khoèo co rút cân gan chân.

                        - Đi bằng mặt bên mu chân hoặc dưới mắt cá.

            * Kéo dài gân gót kết hợp đục xương chỉnh trục:

                        - Bàn chân khoèo có góc vẹo ngoài >50 hoặc góc vẹo trong >100 .

                        - Biến dạng ngửa và đi bằng mu chân hoặc dưới mắt cá.

                        - Các bàn chân loại Cavus, tức có biến dạng lớn ở vòm gan chân.

            * Kéo dài gân gót kết hợp các phẫu thuật khác:

                        - Co rút gân gót kết hợp co rút gối háng phối hợp.

                        - Bệnh nhân liệt nhóm cơ mác.

            2.2.4.2. Phương pháp vô cảm: tê tủy sống đối với bệnh nhân lớn hoặc mê nội khí quản.

           

   2.2.5. Nghiên cứu trong mổ:

            2.2.5.1. Phẫu thuật sửa chữa biến dạng thuổng đơn thuần:

* Có hai phương pháp chính là kéo dài gân gót kiểu Z-plasty (Zatsetpin). Kỹ thuật thông dụng là cắt gân hình chữ Z.

                        - Rạch da bờ trong gân gót dài 8-10cm từ lồi củ gót về phía trên. Qua tổ chức dưới da và bao gân, bộc lộ gân gót. 

                        - Xẻ đôi gân theo mặt phẳng đứng dọc 8-10cm, Cắt gân gót hình chữ Z.

                        - Gấp mu chân về tư thế giải phẫu ở vị trí căng gân trung bình

                        - Khâu lại hai đầu gân băng chỉ prolene 3.0 bằng các mũi chỉ rời.

                        - Đóng bao gân, đóng vết mổ 2 lớp.

                        - Bó bột botte 3 tuần.

            * Phương pháp White - Green:

                        - Cắt 2/3 trước của gân nơi bám tận và cắt 2/3 trong của gân ở đầu gần.

                        - Gấp mu chân, các bó sợi của gân sẽ trượt lên nhau. Cách làm này không cắt đứt hoàn toàn gân achilles vẫn để lại một phần phía ngoài giúp kéo xương gót vẹo ra ngoài.

            2.2.5.2. Phẫu thuật sửa chữa biến dạng vẹo trong và vẹo ngoài:

                        - Kéo dài gân như trên đã mô tả.

                        - Cắt cân gan chân dưới da.

                        - Nếu vẹo trong: giải phóng các dây chằng sên chày, sên gót, dây chằng delta, bao khớp sau trong.

                        - Nếu vẹo ngoài: cắt xương hình chêm góc đóng.

                        - Nếu các gân cơ chày sau, gấp ngón chân cái dài co kéo thi làm phẫu thuật làm dài gân.

            2.2.5.3. Phẫu thuật đối với những bệnh nhân di chứng bại liệt:

                        - Làm dài gân gót và chuyển gân chức năng

   2.2.6. Nghiên cứu sau mổ:

            2.2.6.1. Thời kỳ hậu phẫu:

                        - Thuốc sau mổ: kháng sinh, giảm đau, kháng viêm, thuốc điều trị các bệnh phôi hợp.

                        - Xuất viện sau 5 ngày, tái khám, cắt chỉ, cắt bột sau 3 tuần.

            2.2.6.2. Sau khi ra viện:

                        - Tái khám lần đầu sau 3 tuần: đánh giá về giải phẫu bàn chân, cơ năng. Đối với nhóm chỉ can thiệp phần mềm đơn thuần bất động bột 3 tuần, tập vận động phục hồi chức năng. Đối với nhóm có can thiệp xương bất động bột 4-6 tuần, mang giày chỉnh hình 3- 5 năm.

   2.2.7. Tai biến, biến chứng:

            2.2.7.1. Biến chứng sớm:

                        - Choáng thuốc mê, tê, đau, mất máu...

                        - Tại chố: chảy máu vết mổ, phù nề, chèn ép bột.

            2.2.7.2. Biến chứng muộn:

                        - Nhiễm trùng, toác vết mổ

                        - Lỏng, hỏng bột. Dính gân gỏt và co rút tái phát.

                        - Teo cơ, cứng khớp, loãng xương.

   2.2.8. Đánh giá kết quả điều trị:

                        - Cơ năng: dáng đi, khả năng đi lại.

                        - Thực thể: khả năng gấp duỗi (tổng biên độ).

            * Tiêu chuẩn đánh giá dựa theo Downey:

 

            * Ghi chú: Các trường hợp bại não, bại liệt chỉ đánh giá biên độ gấp duỗi.

   2.2.9. Xử lý số liệu: theo chương trình phần mềm Epi info 2000.

3. Kết quả nghiên cứu:

3.1. Thời gian mắc bệnh đến khi điều trị:

 

3.2. Nguyên nhân:

 

3.3. Biên độ vận động thụ động trước điều trị:

 

3.4. Biến chứng sớm:

 

3.5. Biến chứng muôn:

 

3.6. Biên độ vận động sau điều trị:

3.7. Đánh giá kết quả điều trị:

4. Bàn luận:

4.1. Đặc điểm chung:

Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi nhỏ nhất là dưới 2 tuổi, ở dộ tuổi này chỉ cần can thiệp phần mềm, đôi khi việc kéo dài gân gót được thực hiện bằng cắt ngầm hoặc cắt zich zắc rồi bất động bằng bột (theo Ponsenti) hoặc khung CĐN (Nguyễn Văn Nhân). Tuy nhiên đối với trẻ lớn thì phương pháp kéo dài gân gót theo phương pháp Z-plasty vẫn hiệu quả hơn mang lại cơ năng tốt hơn cho bệnh nhân về sau.

4.2. Nguyên nhân:

            Trong 32 bệnh nhân co rút gân gót có 24 cas bị co rút bẩm sinh (75%), 8 cas còn lại do các nguyên nhân khác nhau như di chứng bại liệt, bại não hoặc di chứng bỏng (25%), điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Anh Tuấn (Hà nội), Nguyễn Minh Sơn (Huế), Võ Quang Đình Nam (TP Hồ Chí Minh). Đối với những trường hợp di chứng bại não, bại liệt, sau khi làm dài gân gót, chúng tôi phải thực hiện thêm phẫu thuật chuyển gân chức năng để phục hồi phần nào chức năng vận động cho bệnh nhân.

4.3. Đánh giá kết quả điều trị:

            - Biên độ vận động khớp: sau phẫu thuật biên độ vận động khớp được cải thiện rõ rệt, biên độ vận động >400 đạt 38/48 chân (79,16%). Ở biên độ này, bệnh nhân có dáng đi gần như bình thường, chỉ có 01 ca có biên độ <200 . Trường hợp này bệnh nhân bị co rút tái phát do không có chế độ luyện tập thích hợp, gặp ở trẻ lớn.

            - Dáng đi: đối với những trường hợp có biên độ vận động từ 200 - 400  thì không còn dáng đi nhón gót, nhưng dáng đi vẫn còn “ tập tễnh”, còn với biên độ >400 thì dáng đi gần như bình thường. Tuy nhiên để có dáng đi bình thường bệnh nhân cần được luyện tập phục hồi chức năng đúng phương pháp, đủ thời gian và chế độ rèn luyện phù hợp, kiên trì của bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc.

5. Kết luận : Phẫu thuật kéo dài gân gót được tiến hành cho 32 bệnh nhân (48 chân) tuổi từ 0 đến trên 15 tuổi, phương pháp điều trị chủ yếu là Z-plasty và bất động bột hoặc khung CĐN sau mổ. Kết quả đánh giá sau 2 năm:

            - Tốt:  38 cas tỉ lệ 79,16%.

            - Khá: 08 cas tỉ lệ 16,66%

            - Xấu: 02 cas tỉ lệ 4,16%.

BS. NGUYỄN HỒNG TRUNG – BV Hòan Mỹ Sài Gòn

Tài liệu tham khảo

1.      Hội Phục hồi chức năng Việt nam(  ), “ Bàn chân khoèo bẩm sinh”, Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. NXB Y học, Hà nội, 696-699.

2.      Nguyễn Viết Nhân (2000), “Tật bàn chân khoèo bẩm sinh” Dự phòng và tư vấn sớm cho một số loại khuyết tật phổ biến, Huế, 61-75.

3.      Võ Quang Đình Nam (2007), Kết quả bước đầu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh theo phương pháp Ponsenti, 12-13.

4.      Nguyễn Minh Sơn ( 2000), Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu     thuật bàn chân khoèo tại Bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, Huế.

5.      Hoàng Trọng Tấn (2000), “Bệnh sốt bại liệt”, Bài giảng Nhi khoa   Bộ môn Nhi trường Đại học Y khoa Huế.

6.      Lê Đức Tố (1993), ”Dị tật bẩm sinh ở bàn chân và ngón chân”, Tật bẩm sinh ở cơ quan vận động,NXB Y học, 160-171.

7.      Nguyễn Văn Tố(2001), “Nhìn nhận trong 20 năm điều trị phẫu thuật biến dạng cổ bàn chân và bàn chân khoèo có sử dụng thiết bị nắn chỉnh và cố định ngoại vi”, Tạp chí Y học Việt Nam - Chuyên đề chấn thương chỉnh hình, (7), 20-22.

8.      Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, khoa PHCN (1992), “Bàn chân khoèo, bàn chân phẳng, biến dạng chân và khớp gối”,  Phục hồi trẻ tàn tật tại cộng đồng, NXB Y học, Hà Nội, 163-171.

9.      Ngô Thế Vinh và CS (1983), “Đo tầm vận động khớp”, Y học phục hồi, NXB Y học, 44-57.

10.    Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Ngọc Hưng (2000) “ Phẫu thuật điều trị bàn chân khòeo bẩm sinh trẻ em dưới 24 tháng tuổi”, Hội ngoại khoa Việt nam, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, 208-210.

11.    Brashear. H.R (1985), “Manual of Orthopaedic surgery”,   American Orthopaedic Association, 55-67.

12.    Centerwall. W.R & Beals. R.K (1989),  An Introduction  to your  child who has Clubfoot,  2th Edition.

13.    Charles.H.J, “Complications of  Fractures  and Dislocations  of  the Ankle”, Complication  in Orthopeadie  Surgery, Vol1, 610-613, 656-657.

14.    Charles. H.J, Complications  of  Trauma, Complication  in Orthopeadie  Surgery, Vol 2. 902-905.

15.    Bedouelle. J,  “Malformations  congénitales  du pied_ Pieds  bots  congenitaux”,  EMC, Vol 5,  15210 A10, 1- 16.

16.    Bensahel. H (1989), “Pieds”,  Orthopédie  pédiatrique,  3e Edition,  Masson, 65-84.