Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Hội chứng thực bào tế bào máu

 I. ĐẠI CƯƠNG: Hội chứng thực bào tế bào máu (Hemophagocytic syndromes) là một hội chứng thuộc bệnh lý máu hiếm  gặp.Trong đó:

- Các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) bị các đại thực bào ở tủy xương thực bào.

- Tổ chức thực bào có thể tấn công vào : da, xương, phổi, gan, lách, nướu răng, mắt, tai, và/hoặc hệ thần kinh trung ương…

-  Tỉ lệ tử vong:  15-60%

* Tuổi  thường gặp:

     - trẻ < 10 tuổi

    - người lớn có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

II. BỆNH SINH có hai thể

1. Tiên phát ( thể gia đình):di truyền theo tính lặn, gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 9 và 10.Đột biến gen perforin nằm trên nhiễm sắc thể 10 gây ra bệnh # 25-40%.

2. Thứ phát: xảy ra sau hoặc đi kèm cùng với bệnh nhiễm: virus (EBV, CMV, Adenovirus, HBV…), vi trùng (Sal.typhi, E.coli, Sta. aureus…), ký sinh trùng ( Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính (ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…)

III. CƠ CHẾ

- Tế bào thực bào có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng, được tìm thấy trong tủy xương.

- Cơ chế chính xác của Hội chứng thực bào (HCTB) chưa rõ. Khi cơ thể nhiễm bệnh (virus, KST…)  các tế bào thực bào bị kích hoạt, nhiều nghiên cứu ghi nhận HCTB bao gồm nhiều rối loạn khác nhau mà sự kiện đầu tiên thường gặp là sự tích trữ và thấm nhập các lymphocyte, monocyte, macrophage, dendritic cell… vào trong các mô bị nhiễm bệnh.

- Hệ thống miễn dịch bị tác động mạnh, nhiều chuỗi phản ứng miễn dịch xảy ra mạnh đến mức cơ thể không thể kiểm soát được. Chính phản ứng quá mức của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch và sự phóng thích quá nhiều các chất phản ứng trung gian từ các bạch cầu (vd granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF], tumor necrosis factor-alpha [TNF-)], interleukin (IL-3, IL-4,IL-1 và IL-6),  những tế bào gốc bị nhiễm và biệt hóa  trở thành một nhóm tế bào chuyên biệt có khả năng thực bào gây ra các biểu hiện tổn thương gan, lách, tủy... hậu quả nặng nề dẫn đến tử vong.

Như vậy, hội chứng thực bào tế bào tủy xảy ra khi có  nguyên nhân thúc đẩy trên cơ sở cơ thể có khiếm khuyết ở hệ thống miễn dịch.

IV. CHẨN ĐOÁN 

1. Triệu chứng

- Sốt cao kéo dài..

-  Gan to (93%), lách to (94%).

2.Cận lâm sàng

- Thiếu máu (# 30%).

- Giảm tiểu cầu (# 98%).

- Giảm bạch cầu (# 75%).

- Tăng Triglycerid và ferritin (93%).

- Tìm thấy đại thực bào trong mô lách, gan và tủy xương(> 3%).

- Tế bào Natural Killer giảm.

- CD 25 hòa tan > 2400U/L

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Tán huyết.

- Nhiễm trùng hoặc suy giảm miễn dịch. Thường BN không có gan, lách to.

- Bệnh mô bào ác tính (Histiocytosis). Phân  biệt bởi CD 68.

VI. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân.

- Hóa trị : Corticoide +/-Etoposide ( VP 16) để ngăn chặn sự hoạt hóa ĐTB,đồng thời điều trị  tình trạng tăng cytokin/máu.

       Cyclosporin, huyết thanh kháng lympho (SAL), IL alpha.

       Immunoglobulin IV.

-Thay huyết tương.

- Tia xạ.

- Ghép tủy.

- Điều trị hổ trợ: nâng thể trạng, truyền máu…

VII. TIÊN LƯỢNG

- Phụ thuộc vào bệnh lý chính.

+  Thể tiên phát: 10% BN sống > 1 năm. Nhiễm trùng, xuất huyết hoặc tổn thương hệ TKTW là nguyên nhân gây ra tử vong.

+  Thể thứ phát: 20-40% BN tử vong sau nhiễm  trùng. Gần như 100% tử vong do những bệnh lý khác, đặc biệt là bệnh lý ác tính. Việc chẩn đoán chậm đôi khi có hậu quả xấu trong HSs thứ phát sau nhiễm trùng.

- Bilirubin tăng,  phosphatase alkaline tăng, giảm tiểu cầu, thiếu máu nặng hơn trong thời gian nằm viện là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

- Ngoài ra người ta  cũng nghi ngờ gia tăng lượng một số cytokin/máu cũng liên quan đến tiên lượng xấu của bệnh:

+ IFN gamma > 30 -1000 U/ml

+ sIL-2R > 10 000 U/ml

+ TNF Alpha >  50 pg/ml.

BS. LÊ THỊ KIM DUNG
Chuyên Khoa Huyết Học - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn