Nghiên cứu Xử trí kháng thuốc chống Virus ở bệnh nhân viêm gan

Việc xử trí kháng thuốc chống virus dựa trên sự hiểu biết ngày càng sâu hơn về cơ chế kháng thuốc và kinh nghiệm điều trị bệnh nhân với Lamivudin.

* Điều đầu tiên cần phải làm là đổi thuốc càng sớm khi có kháng thuốc xảy ra sẽ đem lại hiệu quả điều trị lâu sài càng tốt hơn. Ở những bệnh nhân xơ gan, cần phải đổi phác đồ điều trị ngay khi có kháng thuốc do nguy cơ suy gan mất bù.

* Điều thứ hai cần phải làm là nên cho thêm thuốc mới vào phác đồ cũ hơn là chuyển sang phác đồ mới để ngăn ngừa đa kháng thuốc.

* Cuối cùng việc chọn lựa thuốc điều trị ở những bệnh nhân kháng thuốc cần dựa trên gen đột biến kháng thuốc chéo, hiệu quả của các loại thuốc chống đột biến gen và sự tồn tại của các bệnh lý khác kèm theo như suy thận. Hiện tại, phần lớn các bệnh nhân đều kháng với lamivudin, một số ít kháng với telbivudine và adefovir.  Tỉ lệ kháng entercavir và tenofovir là rất thấp.

- Việc điều trị cho những bệnh nhân kháng lamivudin dựa trên đánh giá lâm sàng và xét nghiệm. Chúng ta có thể cho thêm adefovir hay tenofovir hay chuyển sang kết hợp tenofovir với emtricitabine. Thường nên chọn tenofovir hơn adefovir vì chúng ít kháng thuốc hơn. Khi có chống chỉ định với tenofovir hay adefovir thì chúng ta nên dùng entercavir, nhưng tỉ lệ kháng thuốc của entercavir cao hơn 50% khi điều trị lâu dài.

- Những thông tin về kháng thuốc với telbivudine còn rất hạn chế, nhưng chúng ta không nên dùng cho những bệnh nhân kháng lamivudin vì 2 nhóm thuốc này có bản chất tương tự nhau.

- Ở những bệnh nhân kháng adefovir, việc điều trị cần dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và gen đột biến kháng thuốc.

* Ở bệnh nhân có chủng đột biến rt N236T, việc điều trị cần chuyển hay thêm entercavir; thêm lamivudin; chuyển sang tenofovir, hay chuyển sang kết hợp tenofovir và emtricitabine.

* Trong trường hợp có đột biến gen rt A181T, chúng ta cần chuyển hay thêm entercavir, chuyển sang tenofovir; hay chuyển sang kết hợp tenofovir với emtricitabine. lamivudin không nên dùng trong trường hợp này vì có sự kháng chéo với  rt A181T.

- Việc xử trí kháng với entercavir chủ yếu dựa vào lâm sàng và xac định phenotype. Việc điều trị nên chuyển hay thêm tenofovir (hay adefovir nếu tenofovir chưa có sẳn) hay chuyển sang tenofovir kết hợp emtricitabine.

- Có rất ít dữ liệu nói về xử trí đa kháng thuốc, vì thế cần phải thận trọng để ngăn ngừa đa kháng thuốc xảy ra. Peg Interferon có thể tác dụng nhất định ở một số bệnh nhân và phải được điều trị với bác sĩ có kinh nghiệm. Điều quan trọng là phải tổng kết được sự đáp ứng của virus với điều trị và giáo dục bệnh nhân để ngăn ngừa kháng thuốc xảy ra.

 

Đột biến kháng thuốc chính, tần suất kháng thuốc sau 1năm và kế hoạch xử trí ưu tiên được đề xuất
Thuốc kháng virus	Đột biến kháng thuốc chính	Tần suất kháng thuốc  sau 1 năm (%)		Xử trí ưu tiên
		HBeAg (+)	HBeAg (-)
Lamivudin	rtM204V/I rtA181V/T	15 - 30	11 - 27	Thêm adefovir; Thêm hoặc chuyển sang  tenofovir hay tenofovir + emtricitabine
Telbivudine	rtM204V/I	5	2	Thêm adefovir; Thêm hoặc chuyển sang tenofovir hay tenofovir + emtricitabine
Adefovir	rtA181V/T	0	0	Thêm hoặc chuyển sang entercavir hoặc  tenofovir hay thêm tenofovir
Emtricitabine	rtN236T			Thêm lamivudin
Tenofovir	Không	0	0	?
Entercavir	rtL180M & rtM204V Thêm vào  rtI169T & rtM250V Hay   rtT184G & rtS202I	0	0	Thêm adefovir; Thêm hoặc chuyển sang  tenofovir hay tenofovir + emtricitabine

BS. PHẠM THỊ BÍCH THỦY
Chuyên khoa Gan – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn
lược dịch từ Drug resistance in antiviral therapy of hepatitis B - October 29, 2010 - Marc G. Ghany, MD, MHSc.