Hướng dẫn xử trí cao huyết áp châu Âu sẽ có một số điểm mới?

Hội Cao huyết áp châu Âu (ESH) sẽ khuấy động lĩnh vực hướng dẫn xử trí cao huyết áp vào cuối năm nay khi công bố bản cập nhật các khuyến nghị năm 2007. Trong Hội nghị Cao huyết áp châu Âu 2009 vừa qua, BS. Giuseppe Mancia (Đại học Milan Bicocca, Monza, Ý), đã phác thảo những thay đổi chính và cho biết toàn văn bản hướng dẫn sẽ được công bố trên tạp chí Journal of Hypertension.

Một trong những thay đổi quan trọng của khuyến nghị là trị số ngưỡng sẽ thấp hơn – khoảng 120 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 70 mmHg đối với huyết áp tâm trương – thấp hơn mức có thể trở nên nguy hiểm khi hạ huyết áp trên người có nguy cơ cao, thường được gọi là hiện tượng đường cong chữ J. Và thay vì nhấn mạnh đến những thuốc chống tăng áp nào nên dùng làm thuốc đầu tay, thuốc nào là thuốc hàng thứ hai, thì bản hướng dẫn mới sẽ khuyến nghị điều chỉnh điều trị cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân. Một điểm mới khác là lần đầu tiên có hướng dẫn châu Âu về xử trí cao huyết áp trên trẻ em và thiếu niên, sẽ được công bố trên tạp chí Journal of Hypertension số tháng 9/2009. Điều quan trọng nhất trong số những khuyến nghị này là các định hướng để nghiên cứu thêm. Theo BS. Empar Lurbe (Đại học Valencia, Tây Ban Nha), hiện nay ở châu Âu không có số liệu làm chuẩn đối chiếu trên trẻ em và thiếu niên, mà phải dựa vào số liệu của Hoa Kỳ. Vì vậy, bắt buộc phải điều tra cơ bản để có số liệu nền trên quần thể trẻ em châu Âu. Các nỗ lực quan trọng khác trong tương lai là phát triển những huyết áp kế chính xác không-thủy ngân để dùng cho trẻ em và các thử nghiệm thuốc trên quần thể bệnh nhân này. Y giới cũng đang nóng lòng trông chờ hướng dẫn mới của Mỹ về cao huyết áp (JNC 8).

Đường cong chữ J: Cửa sổ hẹp của huyết áp tối ưu đối với người có nguy cơ cao

Trong hội nghị nói trên, BS. Mancia cho biết quyết định cập nhật Hướng dẫn Cao huyết áp châu Âu 2007 được đưa ra vì gần đây có một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy có thể thay đổi các khuyến nghị, hoặc có những số liệu mới để củng cố các khuyến nghị đã có. Cũng có những tình huống khác, ở đó – theo giải thích của Mancia – “những kết luận khó khăn và trái ngược nhau” đã tạo ra sự nhầm lẫn, và nói thêm rằng mặc dù tài liệu hướng dẫn mới "vẫn đang được tinh chỉnh, nhưng ban soạn thảo đã có sự nhất trí về các nguyên tắc và vấn đề”. Về trị số ngưỡng và đích điều trị cao huyết áp, ông cho biết phần lớn là giống như khuyến nghị năm 2007, với ngưỡng điều trị là ≥140/90 mmHg đối với cao huyết áp trong dân số chung, và đích điều trị đối với quần thể này là <140/90 mmHg. Đối với người có nguy cơ cao, ngưỡng điều trị là ≥130/85 và đích điều trị phải <130/80 mmHg, mặc dù ông thừa nhận rằng "các nghiên cứu kết cục không ủng hộ các trị số đích thấp trên người có nguy cơ cao, vì vậy cần có thêm các bằng chứng vững chắc.” Nhưng với quyết định đưa một trị số ngưỡng thấp hơn mức mà ta không nên hạ thấp huyết áp dưới mức đó ở người có nguy cơ cao, thì điều đó có nghĩa là cửa số huyết áp tối ưu sẽ hẹp ở người có nguy cơ cao. Giải thích cho quyết định mới này, Mancia nói: "Năm 2007, ngoài nghiên cứu HOT, tất cả các thử nghiệm lâm sàng khác đều là nghiên cứu hồi cứu, nhưng chúng ta biết rằng phải có một mức huyết áp mà dưới mức đó sự tưới máu cho các cơ quan sinh tồn sẽ bị đe dọa. Đến nay, một số nghiên cứu trong đó có INVEST, ONTARGET, VALUE và TNT, đều nhất quán cho thấy thật sự có một huyết áp sàn đối với người có nguy cơ cao. mà ta không nên hạ thấp huyết áp dưới mức sàn ấy để tránh nguy hiểm. Nếu huyết áp đạt 120/70 ở người có nguy cơ cao sẽ xuất hiện đường cong chữ J, và điều này sẽ gây ra lo ngại.”

Điều trị ở người cao tuổi: điều chỉnh cho thích hợp với mỗi bệnh nhân

Một thay đổi quan trọng khác so với năm 2007 là khuyến nghị đối với bệnh nhân rất cao tuổi (>80 tuổi) mà lợi ích của việc hạ áp trước đây “chưa được chứng minh dứt khoát”. Macia cho biết “hiện nay mọi chuyện đã thay đổi với số liệu của nghiên cứu HYVET, cho thấy những lợi ích lớn gợi ý rằng sẽ kéo dài tuổi thọ của những bệnh nhân rất cao tuổi này nếu kiểm soát được huyết áp của họ khi huyết áp tăng cao, dù rằng nghiên cứu này cũng có một điểm hạn chế”. Về việc chọn lựa liệu pháp điều trị cao huyết áp, trong khuyến nghị 2007 có kể ra năm nhóm thuốc thích hợp để khởi trị: lợi tiểu, ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn kênh calci (CKC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), và chẹn bêta. Sau đó, một số thử nghiệm quan trọng đã cung cấp thêm bằng chứng mới về tác dụng bảo vệ của thuốc ƯCMC, CTTA, và CKC, và củng cố vị trí của những thuốc này như là những lựa chọn điều trị cao huyết áp và các bệnh khác như suy tim và bệnh thận. Một trong những điểm còn nhiều ý kiến khác nhau trong lựa chọn thuốc là sự tranh cãi về việc sử dụng thuốc chẹn bêta, vì năm 2006 nhóm thuốc này bị Hội Cao huyết áp Anh Quốc và NICE loại ra khỏi danh sách thuốc hàng đầu, hàng thứ hai, và thậm chí hàng thứ ba trong điều trị cao huyết áp.

Theo Mancia, "Năm 2007, ủy ban ESH cảm thấy đây không phải là một quyết định hợp lý, vì thuốc chẹn bêta thường được dùng cùng với thuốc lợi tiểu trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng, nên khó phân biệt đâu là vai trò thuận lợi hoặc không thuận lợi của loại thuốc này hay loại thuốc kia. Và mặc dù có những thử nghiệm với kết quả không thuận lợi cho thuốc chẹn bêta, như LIFE và ASCOT, nhưng cũng có những nghiên cứu có kết quả tích cực như HAPPHY, IPPPSH, STOP, INVEST, và UKPDS. Xét tổng thể, chứng cứ hiện nay cho thấy những kết luận khác nhau đối với những quần thể bệnh nhân khác nhau. Ví dụ, để đề phòng đột quỵ, thuốc chẹn bêta tỏ ra thua kém thuốc đối kháng calci, nhưng để đề phòng suy tim thì thuốc chẹn bêta tỏ ra hơn hẳn thuốc đối kháng calci và tương tự như các thuốc khác”. Thật vậy, bớt nhấn mạnh vào cách tiếp cận từng bước trong điều trị nói chung – không khuyên dùng một thuốc hạ áp cụ thể nào làm thuốc đầu tay hoặc thuốc hàng thứ hai – là một nguyên lý trung tâm khác của bản hướng dẫn mới. Mancia nói: "Việc phân loại thuốc là thuốc lựa chọn đầu tay, lựa chọn hàng thứ hai, thứ ba, v.v… để lộ ra sự qui chiếu vào một bệnh nhân bình quân khó lòng hiện hữu trong thực hành lâm sàng. Tốt hơn là nên chỉ ra thuốc nào được ưa chuộng trên bệnh nhân nào trong những tình huống cụ thể nào. Tất cả các thuốc đều có mặt mạnh, mặt yếu, và chúng ta phải cố gắng tìm xem trong điều kiện nào thì ưu điểm của thuốc sẽ được phát huy tốt nhất."

Nhưng liệu pháp phối hợp vẫn là sự lựa chọn cho người có nguy cơ cao

Nhưng hướng dẫn mới sẽ một lần nữa nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng liệu pháp phối hợp đầu tay trên bệnh nhân có nguy cơ cao như đã khuyến nghị năm 2007, mặc dù số liệu mới trong hai năm qua có giúp tinh chỉnh những khuyến nghị này. Theo BS Mancia, "những nghiên cứu như ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT và ONTARGET đang thay đổi bộ mặt của việc xử trí cao huyết áp. Chúng ta phải hạ thấp huyết áp nhanh hơn (trên những bệnh nhân này) để cố tránh thàm họa, và gần đây hơn, các nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ bỏ trị thấp ở quần thể bệnh nhân này nếu được khởi trị bằng một liệu pháp phối hợp". "Bằng chứng hiện nay thiên về việc sử dụng một thuốc chẹn hệ thống renin-angiotensin – như thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA – phối hợp với một thuốc CKC hoặc lợi tiểu trên những bệnh nhân như vậy. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là không thể sử dụng những phối hợp khác." Một vấn đề còn tranh cãi khác là liệu có nên "loại bỏ" phối hợp ƯCMC/CTTA, dựa trên kết quả của nghiên cứu, hay không. Theo Mancia, điều này ít khả năng xảy ra "vì đây vẫn là một điều trị hữu hiệu để hạ thấp protein-niệu so với chẹn đơn trên hệ thống renin-angiotensin, và điều này được các nhà thận học xem là quan trọng khi mà một thuốc duy nhất không thể hạ thấp protein-niệu một cách hữu hiệu." Tuy vậy, ông nhấn mạnh rằng "tất nhiên không thể bỏ qua số liệu của nghiên cứu ONTARGET, vốn cho thấy việc chỉnh liều phải hết sức thận trọng, đòi hỏi sự theo dõi thường xuyên chức năng thận và huyết áp, và chú ý đến các yếu tố môi trường có thể gây giảm lượng nước trong cơ thể."

Thời sự Y học/ Hội Y học TP.HCM
Theo Lisa Nainggolan, Hypertensuion. theheart.org