Tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là một bệnh do rối loạn điện hóa cacbohydrat khi hoóc môn insulin của tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể. Bệnh tiểu đường là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh như bệnh tim mạch vành, tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, hoại thư…
I. Kiểm soát đường huyết
1. Mục đích
- Giảm các biến chứng cấp: nhiễm ceton acid, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết
- Ngừa các biến chứng mạn tính:
+ Mạch máu nhỏ: tổn thương võng mạc, thận thần kinh
+ Mạch máu lớn: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên
2. Mục tiêu
- HbA1c < 7%
- Đường huyết đói (trước ăn): 90 – 130mg/dl
- Đường huyết sau ăn 2 giờ: 140 – <180 mg/dl
Chú ý:
- HbA1c < 6.5% ở bệnh nhân trẻ có bệnh thận
- HbA1c 7 – 8% ở bệnh nhân già (65 – 75t: young old; >75t: old)
- Khi đường huyết đói không phù hợp với HbA1c à cần thử ĐH sau ăn 1 -2g để điều trị thêm arcarbose nếu cần, hoặc khẩu phần ăn chia làm nhiều lần (4-5 lần)
- HbA1c: xét nghiệm định kỳ mỗi 3 tháng hoặc 6 tháng khi ĐH ổn định (HbA1c <7% 2 lần liên tiếp)
- ĐH mao mạch thấp hơn ĐH huyết thanh 10 – 15%
3. Biện pháp
- Bước 1: tiết chế và vận động thể lực
- Bước 2: dùng thuốc khi bước 1 chưa đạt được ĐH mục tiêu
II. Kiểm soát huyết áp
1. Mục đích
- Ngăn ngừa làm chậm biến chứng võng mạc, thận, thần kinh do tổn thương vi mạch thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ1
- Giảm tỷ lệ tử vong tim mạch (NMCT), TBMMN do tổn thương mạch máu lớn thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
2. Mục tiêu: Huyết áp < 130/80mmHg
3. Biện pháp
- Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin, nếu cần kết hợp thuốc ức chế can xi, ức chế beta, lợi tiểu để đạt huyết áp mục tiêu.
III. Rối loạn chuyển hoá mỡ
1. Mục đích
Rối loạn chuyển hoá mỡ thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ ở các thể: tăng TG, tăng LDL-c, và giảm HDL-c đơn thuần hoặc phối hợp nên được xếp vào loại nguy cơ rất cao ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. Vì vậy cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời để ngừa và giảm tử vong hàng đầu do bệnh lý tim mạc.
2. Mục tiêu
- LDL cholesterol < 100mg/dl (< 70mg/dl ở bệnh nhân có bệnh mạch vành)
- Triglyceride < 150mg/dl
- HDL cholesterol > 40mg/dl ở nam - > 50mg/dl ở nữ
- Bilan lipid (Cholesterol toàn phần, TG, LDLc, HDLc) cần được kiểm tra định kỳ mỗi năm
Chú ý: Hạ LDL cholesterol là mục tiêu hàng đầu. Tuy nhiên ở bệnh nhân có TG > 500 mg/dl, hạ TG trở thành mục tiêu hàng đầu để phòng ngừa nguy cơ viêm tuỵ cấp.
IV. Bệnh lý võng mạc
1. Mục đích
- Phát hiện sớm tổn thương võng mạc để ngừa biến chứng dẫn đến nguy cơ mù mắt thường gặp
+ ĐTĐ típ 1: viêm võng mạc tăng sinh dẫn đến bong võng mạc
+ ĐTĐ típ 2: phù nề, thiếu máu tại chỗ của hoàng điểm
2. Biện pháp
- Khám đáy mắt định kỳ hằng năm và điều trị thích hợp theo chuyên khoa mắt, song hành kiểm soát tốt ĐH và huyết áp
- ĐTĐ típ 1: 3 -5 năm sau khi được chẩn đoán
- ĐTĐ típ 2: ngay khi được chẩn đoán
V. Phát hiện sớm bệnh lý thận
1. Mục đích
- Phát hiện sớm bệnh lý thận, nhờ tìm vi đạm niệu, để điều trị kịp thời bảo vệ thận, ngừa và ngăn chặn làm chậm tổn thương thận tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối
- Tiểu đạm vi thể xuất hiện trước tiểu đạm đại thể (> 300mg/24giờ) nhiều năm ở ĐTĐ típ 1 và típ 2. Từ khi có tiểu đạm đại thể đến suy thận giai đoạn cuối là 5 năm. Thường ĐTĐ típ 1 từ khi chẩn đoán đến khi tiểu đạm đại thể là 17 năm.
2. Biện pháp
- Tầm soát vi đạm niệu:
+ ĐTĐ típ 1: XN vi đạm niệu 5 năm sau khi chẩn đoán
+ ĐTĐ típ 2: XN vi đạm niệu ngay khi chẩn đoán
+ Để có chẩn đoán xác định vị đạm niệu cần xét nghiệm 2 – 3 lần dương tính trong 3 – 6 tháng, loại trừ dương tính giả do vận động, nhiễm trùng tiểu, ĐH kiểm soát không tốt
- Khi đã có chẩn đoán xác định tiểu đạm vi thể, chỉ điểm sớm của tổn thương cầu thận, cần điều trị ngay với thuốc ức chế men chuyển, hoặc ức chế thụ thể dù huyết áp bình thường. Thường sau 2-3 tháng điều trị, vi đạm niệu có thể về âm tính, vi đạm niểu có thể về âm tính, thận đã được bảo vệ, vi cầu thận đã hồi phục.
VI. Bệnh lý thần kinh
- Biến chứng lâu dài của bệnh ĐTĐ
- Biểu hiện đa dạng chuyên biệt:
+ Tổn thương thần kinh cảm giác - vận động ngoại biên đối xứng
+ Thần kinh tự chủ
. Hệ tiêu hoá: dạ dày giảm co bóp, tiêu chảy về đêm…
. Hệ tiết niệu: bàng quang thần kinh, bất lực (có thể do bệnh lý mạch máu phối hợp)
. Hệ tim mạch: hạ huyết áp tư thể, nhịp tim nhanh lúc nghỉ, mất mồ hôi
+ Thần kinh cục bộ: TK sọ não như liệt dây III, IV, VI, VII
- Cần khám thần kinh mỗi lần khám bệnh nhân đái tháo đường
+ Hỏi các triệu chứng: mệt mỏi, chán nản, đau nhức, tê bì, mất cảm giác, tiêu chảy về đêm, tiểu không tự chủ, bất lực…
+ Khám: thẩm định cảm giác nông sâu (sờ, đau, nhiệt, rung âm thoa, tư thế khớp, phản xạ gân xương), đo huyết áp tư thế nằm ngồi, bắt mạch lúc nghỉ.
- Kiểm soát tốt ĐH làm giảm và chậm tổn thương thần kinh
- Khi xác đinh tổn thương thần kinh chuyên biệt cần phối hợp điều trị theo chuyên khoa.
VII. Bệnh tim mạch
1. Mục đích
- Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Do đó, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh ĐTĐ ngang hàng với kiểm soát tốt đường huyết.
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm:
+ Tăng huyết áp
+ Rối loạn chuyển hoá mỡ
+ tiền căn gia đình có bệnh lý mạch vành sớm
+ Tiểu đạm vi thể
+ Hút thuốc lá
+ Lối sống thiểu động
2. Biện pháp
- Kiếm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp
- Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 75 – 162mg/ngày khuyến cáo ở bệnh nhân > 40 tuổi kết hợp với 1 trong các yếu tố:
+ ĐTĐ
+ Tiền căn gia đình có bệnh mạch vành
+ Tiền căn hút thuốc lá
+ Tăng huyết áp
+ Tiểu albumin
+ Rối loạn chuyển hoá mỡ
Để đạt được các mục tiêu chuẩn trong việc chăm sóc bệnh ĐTĐ cần có sự hợp tác tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Muốn có sự hợp tác tốt giữa bệnh nhân và thầy thuốc cần có sự đồng cảm và hiểu biết tốt các mục tiêu cần đạt về bệnh lý, các biến chứng cấp và mạn của bệnh đái tháo đường cũng như các biện pháp điều trị chuẩn mực. Khi ấy việc chiến thắng bệnh ĐTĐ là ở trong tầm tay. Kiến thức về bệnh lý và điều trị dễ dàng cập nhật, nhưng để đạt được sự đồng cảm giữa thầy thuốc và bệnh nhân là rất tế nhị và tất yếu cần có mối quan hệ mang tính nhân bản. Điều đó có thể tìm thấy ở Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn.
BS. NGUYỄN TRẬN
Chuyên khoa Nội tiết - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tài liệu tham khảo
1. The Washington Manual. Endocrinology Subspecialty Cosult. Standards of Care for Diabetes Mellitus
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd ed. Chronic complications of Diabetes Mellitus, 615 – 620
3. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Nội tiết học đại cương. Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường.