Kháng tiểu cầu kép không tối ưu trong ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

Rung nhĩ (AF) làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp bốn- năm lần trên tất cả các lứa tuổi và nó chiếm khoảng 15% của tất cả các đột quỵ ở Hoa Kỳ, và 50% của tất cả thuyên tắc do tim. Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu trong các bệnh nhân Rung nhĩ (RN) không được điều trị với các các thuốc chống huyết khối trung bình 4,5% / năm, và nó có thể cao hơn với 13% / năm ở các nhóm nguy cơ cao.

Đột quỵ kèm RN nói chung là lớn, tàn phế hơn, và nhiều khả năng bị đột quỵ tử vong.hầu hết các bệnh nhân RN là thuyên tắc từ tim nhưng thiểu số quan trọng có thể là do bệnh mạch máu não sẵn có, thường là ở những bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp . Không ít bệnh nhân RN có thể có các bệnh lý khác, như bệnh động mạch vành, bệnh chất trắng của não, hoặc bệnh mạch máu não thoái hoá bột, mà có thể sửa đổi cách điều trị nhằm hạn chế hậu quả của RN. Tuy nhiên, ý nghĩa thực hành của các tình huống lâm sàng khác nhau ít được chú ý trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Hiệu quả vượt trội của kháng đông đường uống so với aspirin trong phòng chống đột quỵ tái phát ở bệnh nhân RN được công nhận rộng rãi . Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, tỉ lệ hàng năm đột quỵ tái phát là 12% / năm nếu không điều trị, 10% trong điều trị aspirin và 4% cho những người được điều trị với kháng đông đường uống. Người ta ước tính rằng 90 sự cố mạch máu (chủ yếu là đột quỵ) là được ngăn ngừa nếu 1.000 bệnh nhân được điều trị bằng kháng đông trong 1 năm, trong khi chỉ có 40 sự cố mạch máu được ngừa cho mỗi 1000 bệnh nhân điều trị với aspirin. Theo đó, hầu hết các hướng dẫn đều đồng ý rằng trừ khi có chống chỉ định rõ ràng, BN RN bị đột quỵ gần đây hoặc TIA cần được điều trị với kháng đông đường uống dài hạn hơn là điều trị kháng tiểu cầu. Không như aspirin, điều trị kháng đông đường uống có những lợi ích đặc hiệu phòng ngừa đột quỵ nghiêm trọng, và INR>2,0 liên quan với tiên lượng tốt hơn khi đột quỵ xảy ra.

Dù gì đi nữa, kháng đông được biết đến có chỉ số điều trị hẹp, đòi hỏi giám sát chặt chẽ, nhiều tương tác thuốc và chế độ ăn uống, và nguy cơ đáng kể của xuất huyết não nghiêm trọng. Tỷ lệ chảy máu nặng và xuất huyết nội sọ hang năm là 1,3%, và 0,3 % ở bệnh nhân kháng đông, so với 1% và% 0,1 ở bệnh nhân đối chứng. Khiá cạnh không an toàn thấp có thể để hiểu tại sao kháng đông đường uống vẫn còn ít sử dụng trong thực hành lâm sàng khi hơn 1/3 đủ điều kiện trong các cơ sở chăm sóc ban đầu không nhận được nó, và INR không đạt mục tiêu ở 45% bệnh nhân dùng warfarin. Một số phương thức đơn trị liệu và đa trị liệu kháng huyết khối được khảo sát ở bệnh nhân RN cho công tác phòng chống đột quỵ. Sự kết hợp của kháng đông cộng với aspirin cũng đã thành công trong giảm nguy cơ huyết khối thuyên tắc ở bệnh nhân van tim cơ học, nhưng cùng cách tiếp cận ấy lại cho một kết quả xung đột ở BN RN.Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, sự kết hợp kháng đông uống liều thấp (INR<1,5) với aspirin thêm vào một ít ngăn ngừa đột quị so với aspirin đơn độc ở bệnh nhân RN. Thay vào đó sự phối hợp này gia tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết nội sọ, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Do đó, hầu hết các chuyên gia khuyên rằng kháng đông tăng cường cần được tăng lên một INR mục tiêu tối đa 3,0-3,5 hơn là thêm vào thường qui thuốc kháng tiểu cầu trong khi sử dụng kháng đông cường độ thấp ở những BN RN còn sự cố huyết khối tim mạch.

Giá trị kháng tiểu cầu kép trong ngăn ngừa đột quị ở BN RN đã được đánh giá trong hai thử nghiệm lâm sàng gần đây, Active-W và Active-A . Trong các nghiên cứu này, bệnh nhân có trung bình hai yếu tố nguy cơ đột quỵ thêm vào RN, bao gồm tiền sử đột quị (15% số người tham gia thử nghiệm Active-W, và 13%, trong Active-A). Active-W đã được ngừng lại sớm vì bằng chứng rõ ràng về tính ưu việt của điều trị kháng đông đường uống (mục tiêu INR 2,0-3,0) so với sự kết hợp của clopidogrel 75 mg hàng ngày cộng với aspirin (75-100 mg / ngày). Nguy cơ tương đối của các sự cố chính là 1,44 (1,18-1,76; P=0,0003) ở bệnh nhân điều trị kháng tiểu cầu kép so với kháng đông đường uống. Gần đây, Active-A theo một cách tiếp cận tương tự nhưng thử nghiệm chọn bệnh nhân có RN không thể sử dụng kháng vitamin K . Qua 3,6 năm theo dõi, nguy cơ tương đối của các sự cố nguyên phát là 0,89; (95% CI, 0,81-0,98; P=0,01 ở bệnh nhân được sử dụng clopidogrel và aspirin so với aspirin đơn độc. Sự khác biệt chủ yếu do một sự giảm tỷ lệ đột quỵ sau điều trị kháng tiểu cầu kép (RR, 0,72). Tuy nhiên, nguy cơ tương đối chảy máu quan trọng là 1,57; (95% CI, 1,29-1,92; P=0,001), ở những bệnh nhân nhận điều trị kháng tiểu cầu kép.

Từ sự sáng tỏ của các kết quả của thử nghiệm Wand Active-A, kháng đông đường uống nên là liệu pháp ưa chuộng và đề xuất đề phòng đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân RN và nguy cơ cao đối với đột quỵ. Khuyến nghị này bao gồm phần lớn các bệnh nhân có tiền sử của đột quỵ, đặc biệt là đột quỵ thuyên tắc tim mạch. Kháng tiểu cầu kép là liệu pháp hiệu quả hơn aspirin đơn độc nhưng ít hiệu quả hơn kháng đông đường uống để bảo vệ não và tim mạch. Hơn nữa, nguy cơ chảy máu nặng của điều trị kết hợp (2,42% / năm) cũng tương tự như kháng đông đường uống (2,21% / năm) khi cả hai phương pháp điều trị được so sánh song hành. So sánh gián tiếp của hiệu quả điều trị quan sát ở những bệnh nhân trong các thử nghiệm khác nhau thường được sử dụng trong y văn nhưng phương pháp học phương thức này là yếu và dễ bị sai lệch.

Một phát hiện đáng giá trong Active-A là 3557 (50%) bệnh nhân đã không thích hợp cho kháng đông đường uống theo đánh giá của bác sĩ và 1964 (26%) bệnh nhân bày tỏ mong muốn duy nhất để tránh kháng đông đường uống. Vì vậy, chỉ có 23% số bệnh nhân tham gia thử nghiệm có nguyên nhân rõ rệt là tăng nguy cơ chảy máu đã khiến họ thực sự không thích hợp để kháng đông trị liệu. Một bài học lớn của các quan sát này là khẩn trương thiết lập các phương thức rõ ràng hơn trong các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai nhằm xác định sự ưa chuộng của các bệnh nhân và thầy thuốc về tình hình sức khoẻ và điều trị một khi RN được xác định. Số lượng lớn các đối tượng từ chối trong thử nghiệm Active A tăng thêm lòng tin với quan điểm cho rằng việc ít sử dụng kháng đông đường uống trong rung nhĩ là do thầy thuốc hơn là BN. Những hạn chế này có thể che lấp sự cân đối của các thử nghiệm và áp dụng nó trong thực hành hàng ngày.

 

BS. NGUYỄN HỮU TRÂM EM – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

TLTK:Dual antiplatelet therapy is not optimal for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. International Journal of Stroke Vol 5, February 2010, 28–29